@MASTERSTHESIS{ 2018:76068815,
 	title = {Fatores organizacionais no processo ético disciplinar sobre o erro no trabalhode enfermagem},
 	year = {2018},
 	url = "http://tede2.uefs.br:8080/handle/tede/847",
 	abstract = "Objetivo: Analisar os fatores organizacionais contidos no Processo Ético Disciplinar (PED) sobre o erro no trabalho de Enfermagem, a luz do modelo Queijo Suíço de James Reason e o Protocolo de Londres.
 Métodos: Essa dissertação de mestrado teve como produtos dois artigos. O primeiro trata-se de uma metassíntese realizada na base de dados BVS com os descritores ‘erro and enfermagem’, no período 2012 a 2017, em literatura nacional e internacional, sendo utilizada a análise de conteúdo temática. O segundo artigo trata-se de um estudo de caso único de um PED do Conselho Regional Enfermagem da Bahia, com delineamento de pesquisa documental e abordagem qualitativa. Para a análise dos fatores organizacionais contidos no PED utilizou-se do Protocolo de Londres e a Teoria de James Reason, 2000 a 2014.
 Resultados:  Na metassíntese  foram analisadas 10 publicações, sendo identificadas e descritas as seguintes categorias, atendendo a teoria do modelo do queijo suíço: Conceito e Tipos de erro, Abordagem do Erro, Barreiras de Defesas, Falhas ativas e Condições latentes. Somente duas publicações abordaram a teoria com profundidade. No segundo artigo, foi possivel encontrar os fatores organizacionais contidos no PED que contribuiram para o erro de enfermagem. Sendo eles restrições financeiras; estrutura organizacional; políticas, padrões, protoclos ambíguos, normas pouco clara; e cultura de segurança e prioridades, conforme o Protocolo de Londres e a teoria de James Reason.
 Conclusões: Analisar um Processo Ético Disciplinar de Enfermagem a luz do modelo Queijo Suíço de James Reason e do Protocolo de Londres permitiu elucidar os fatores organizacionais que contribuíram para o erro no trabalho em enfermagem. Os estudos apresentados neste trabalho acerca desta temática revelam a dimensão de um problema e a necessidade primordial na elaboração de estratégias para detecção, investigação e intervenção diante dos erros que ocorrem nos serviços de saúde, no intuito de reduzir e minimizar os riscos para o erro. Entender o erro como inerente à condição humana e encarar a sua inevitabilidade permite reconhecê-lo como parte de uma falha do sistema",
 	publisher = {Universidade Estadual de Feira de Santana},
 	scholl = {Mestrado Acadêmico em Saúde Coletiva},
 	note = {DEPARTAMENTO DE SAÚDE}
}